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暐凱附設職業訓練中心嚴重特殊傳染性肺炎健康關懷問卷 |
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更新日期: 109年03月11日 |
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您好，為因應新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，請協助填寫下列資料，並詳細閱讀注意事項，敬祝您身體健康，事事順心。 |
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填寫日期：__年_月_日 姓名：_____ 單位：______ |
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1、 下列情況者□是 □否，如有，應請禁止進入開班地點並依規定防疫：
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14天內收到衛生主管機關開立｢居家隔離通知書｣者及同住者。
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14天內收到衛生主管機關開立｢旅客入境健康聲明書暨居家檢疫通知書通知書｣者及同住者。 |
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14天內收到衛生主管機關通知需｢自主健康管理｣者及同住者。 |
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14天內與居家隔離者有接觸史者。 |
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14天內至疾管署公告之旅遊警示區第一至第三級(中港澳/新加坡/日本/韓國/泰國/伊朗/義大利等)旅遊者。 |
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本課程辦理注意事項： |
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(請詳細閱讀以下注意事項，配合各項防疫措施) |
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1. |
請自行攜帶口罩上課。 |
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2. |
隨時注意政府公布更新疫情，並配合政府之宣導及規定。 |
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3. |
有呼吸道症狀的學員當天請全程配戴外科口罩上課。 |
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4. |
發燒（≧37.5℃）的學員禁止進入教室上課。 |
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★新型冠狀病毒已列為TW第五類法定傳染病，依據傳染病防治法第69條規定,隱匿疫情者可處新台幣1萬元至15萬元罰鍰。 |
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本人已閱讀過以上說明，且願意配合防護措施及個人資料之提供。簽名及日期：______ |
